Formulario de Identificación

Nombre del alumno:

Edad:

Seleccione la carrera:

No. de control:

Semestre:

Teléfono móvil personal:

Correo electrónico:

Contactos de emergencia

Nombre:

Parentesco:

Teléfono:

Nombre:

Parentesco:

Teléfono:

Padeces alguna enfermedad?
NO SI

Especifica:

Ingieres algún medicamento?
NO SI

Especifica:

Situaciones de riesgo

Sustancias adictivas: SI NO

Violencia: SI NO

Intento de suicidio: SI NO

Ideación suicida: SI NO

Motivo de consulta:

Canalización del estudiante

Grado de Urgencia:
Alto (Próximo 3 días)
Medio (Próximo 5 días)
Bajo (Próximo 7 días)

Información del tutor

Seleccione el tutor: